Utódok neme

Az űrlap azonosító száma: {formid}

Név

Szülő űrlap azonosító kódja

Gyerekek száma

Kérjük, adja meg, hogy párja kitöltötte-e már a kérdőívet!

Igen Nem

Kérjük, adja meg a párja által megadott kódszámot!

Neme

Nő Férfi

Születési éve

Jelenlegi lakhelyének irányítószáma

Legmagasabb iskolai végzettsége

Nem fejeztem be az általános iskolát Általános iskola Szakmunkásképző vagy szakiskola Érettségi Főiskola vagy felsőfokú alapképzés - BSc/BA Egyetem (felsőfokú mesterképzés - MSc/MA)

Tagja Ön valamely nemzeti kisebbségnek?

Igen Nem

Melyik kisebbség tagja?

Bolgár Cigány Görög Horvát Lengyel Német Örmény Román Ruszin Szerb Szlovák Szlovén Ukrán Egyéb

Családi állapota

Házas Párkapcsolatban élő Egyedülálló

Családi állapota

Házas Párkapcsolatban élő Egyedülálló

Születendő gyermeke apja azonos jelenlegi párjával?

Igen Nem

Születendő gyermeke anyja azonos jelenlegi párjával?

Igen Nem

Mióta van együtt jelenlegi párjával?

Tartós volt-e kapcsolata születendő gyermeke genetikai apjával?

Igen Nem

Születendő gyermeke fogantatásakor egyedülálló volt?

Igen Nem

Születendő gyermeke genetikai apjával a fogantatást megelőzően mióta volt együtt?

Mikorra várják a gyermekük/gyermekeik születését (hónap/nap)?

Egy gyermeket vagy ikreket várnak?

Egy gyermeket Ikreket

Hány gyermeket várnak?

Ismert a gyermekek neme?

Igen Nem Nem mindegyiküké

Ebből hány fiú?

Ebből hány lány?

Egypetéjű vagy többpetéjű ikreket várnak?

Egypetéjű Többpetéjű

Milyen nemű a születendő gyermek?

Fiú Lány Nem tudom

Mit gondol, milyen nemű lesz a gyermek?

Fiú Lány Nem tudom

Kérjük, adja meg előző vérszerinti gyermeke(i) számát!

Kérjük, adja meg, hogy ebből hány volt fiú!

Kérjük, adja meg, hogy ebből hány volt lány!

Összes korábbi gyermeke ugyanattól a partnerétől származik, mint a születendő gyermeke?

Igen Nem

Jelenleg hány eltartottról gondoskodik? (Partnere rokonait is számítsa be, ha róluk Ön gondoskodik!)

Kap segítséget gyermekei felnevelésében Ön vagy párja szüleitől?

Igen Nem

Testmagassága (centiméterben)

Fogantatás előtti testtömege (kilogrammban)

Értékelje fogantatás előtti fizikai vonzóságát az alábbi skálán!

Gyermeke másik genetikai szülőjének magassága (centiméterben)

Gyermeke másik genetikai szülőjének fogantatás előtti testtömege (kilogrammban)

Értékelje gyermeke genetikai apjának fizikai vonzóságát az alábbi skálán!

Értékelje gyermeke anyjának fogantatás előtti fizikai vonzóságát az alábbi skálán!

Tervezték a terhességet?

Igen Nem

Mennyi ideje próbálkoztak?

Próbálkoztak-e időzíteni az együttlétet?

Igen Nem

Kérjük, adja meg az alábbi adatokat!

Kérjük, adja meg párjának alábbi adatait!

Tudja az utolsó menstruáció kezdőnapját?

Igen Nem

Adja meg az utolsó menstruáció kezdőnapját!

Adja meg az átlagos menstruációs ciklus hosszát!

A menstruációs ciklusok hossza nagyjából állandó (átlag plusz/mínusz 1 nap)?

Igen Nem

Tudja az utolsó ovuláció időpontját?

Igen Nem

Kérjük, adja meg az utolsó ovuláció időpontját!

Hányszor voltak együtt az utolsó menstruáció végétől a ciklus várható végéig?

Ebből hányszor voltak együtt védekezés nélkül?

Hányszor ejakulált az említett időszakban (ne csak a párjával átélt eseményeket számítsa be!)

Kérjük, jelölje azokat a napokat az ovuláció körüli időszakban, amikor védekezés nélkül együtt voltak párjával!

Ovuláció előtt 3 nappal Ovuláció előtt 2 nappal Ovuláció előtt 1 nappal Ovuláció napján Ovuláció után 1 nappal Ovuláció után 2 nappal Ovuláció után 3 nappal Nem tudom

A teherbeesés előtti 6 hónapon belül használták-e a fogamzásgátlás valamilyen formáját?

Igen Nem

Milyen módon védekeztek?

Kondom Hormonális fogamzásgátlás Spirál Egyéb

Kérjük, írja le, hogy milyen módszert használtak!

Kérjük, adja meg, hogy hány hónappal a fogantatás előtt hagytak fel a hormonális fogamzásgátlással!

Igénybe vettek valamilyen fogamzást segítő eljárást?

Igen Nem

Milyen eljárást vettek igénybe?

Hormonális stimuláció Inszemináció apa spermájával Inszemináció donor spermával In vitro fertilizáció (IVF) Intracitoplazmatikus spermium injektálás (ICS) Egyéb

Kérjük, adja meg az eljárás nevét!

Próbálták valamilyen módon befolyásolni az utódok nemét?

Igen Nem

Kérjük, adja meg, hogyan próbálták befolyásolni! (Ha több dolgot is próbáltak, mindet sorolja fel!)

Örül-e a terhességnek?

Ön szerint partnere örül-e a terhességnek?

Stresszesebbnek érzi magát a terhesség előtti időszakhoz képest?

Mennyire nehéznek éli meg a terhességet?

Az alábbi betegségek közül melyik fordul elő Önnél?

a b c

Az alábbi betegségek közül melyik fordul elő Önnél?

d e f

A fentieken kívül van-e valamilyen krónikus betegsége vagy tartós pszichés problémája?

Igen Nem

Kérjük, adja meg, milyen krónikus betegsége vagy tartós pszichés problémája van!

Szedett-e valamilyen gyógyszert rendszeresen a gyermek fogantatása előtti egy hónapban?

Igen Nem

Kérjük, adja meg, milyen gyógyszert szedett!

Kérjük, értékelje egészségi állapotát!

Véleménye szerint hány éves koráig fog élni?

Dohányzott-e a terhességet megelőző két hónapban?

Igen Nem

Havonta hány doboz cigarettát szívott el?

Partnere dohányzott-e a terhességet megelőző két hónapban?

Igen Nem

Havonta hány doboz cigarettát szívott el?

Dohányzik-e azóta, hogy tudomást szerzett a terhességről?

Igen Nem

Havonta hány doboz cigarettát szív el?

Partnere dohányzik-e az Ön jelenlétében azóta, hogy tudomást szerzett a terhességről?

Igen Nem

Havonta hány doboz cigarettát szív el?

Utódok neme űrlap